[Наименование прокуратуры]

от [ФИО заявителя],
проживающего(ей) по адресу: [Адрес заявителя],
тел.: [Контактный телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ (ЖАЛОБА)

Обращаюсь к Вам в связи с нарушением моих законных прав и интересов.

[Описание нарушения]

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 10 Федерального закона «О прокуратуре Российской Федерации»,

ПРОШУ:

[Требования (что просите)]

Приложения:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Копии документов, подтверждающих изложенные факты (при наличии).

О результатах рассмотрения настоящего обращения прошу сообщить мне в письменной форме по указанному адресу.

[Дата составления]

___________________ / [ФИО заявителя] /