[Наименование отдела полиции]

от [ФИО заявителя],
проживающего(ей) по адресу: [Адрес заявителя],
тел.: [Контактный телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ
о преступлении (правонарушении)

Прошу принять меры и привлечь к ответственности лицо (лиц), совершивших в отношении меня противоправные действия, а именно:

[Дата и время происшествия] по адресу: [Место происшествия] произошло следующее:

[Описание происшествия]

На основании вышеизложенного и в соответствии со ст. 141, 144, 145 Уголовно-процессуального кодекса Российской Федерации,

ПРОШУ:

1. Провести проверку по изложенным мною фактам.
2. Возбудить уголовное дело по признакам преступления.
3. Привлечь виновных лиц к установленной законом ответственности.

Об ответственности за заведомо ложный донос по ст. 306 Уголовного кодекса Российской Федерации предупреждён(а).

Приложения:
1. Копия документа, удостоверяющего личность.
2. Документы, подтверждающие изложенные факты (при наличии).

[Дата составления]

___________________ / [ФИО заявителя] /