Руководителю [Наименование продавца]
[Адрес продавца]

от [ФИО покупателя],
проживающего(ей) по адресу: [Адрес покупателя],
тел.: [Контактный телефон]

ЗАЯВЛЕНИЕ
на возврат товара

[Дата покупки] я приобрёл(а) в Вашем магазине товар: [Наименование товара], стоимостью [Стоимость товара], что подтверждается кассовым чеком (товарным чеком, иным документом).

[Причина возврата]

На основании ст. 18 и ст. 25 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 «О защите прав потребителей»,

ПРОШУ:

1. Принять товар — [Наименование товара] — обратно.
2. Возвратить мне уплаченные за товар денежные средства в размере [Стоимость товара] в течение 10 дней с момента получения настоящего заявления.

Денежные средства прошу вернуть тем же способом, которым была произведена оплата.

В случае отказа в удовлетворении моих требований я буду вынужден(а) обратиться в суд с исковым заявлением о защите прав потребителей, а также в Роспотребнадзор. В этом случае, помимо возврата стоимости товара, я потребую возмещения морального вреда и выплаты неустойки в размере 1% от цены товара за каждый день просрочки (ст. 23 Закона).

Приложения:
1. Копия кассового (товарного) чека.
2. Копия гарантийного талона (при наличии).

[Дата составления]

___________________ / [ФИО покупателя] /