Верховный Суд РФ поставил точку в споре между территориальными фондами ОМС (ТФОМС) и страховыми медицинскими организациями (СМО). Теперь ТФОМС не может взыскивать со СМО штрафы, рассчитанные от суммы неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи. Это решение уточняет порядок применения санкций и касается всех участников системы обязательного медицинского страхования.
В чем суть решения Верховного Суда
Верховный Суд РФ подтвердил, что ТФОМС не вправе взыскивать со страховых медицинских организаций штраф в размере суммы неоплаты или неполной оплаты медицинской помощи, которую СМО ошибочно не выплатили медорганизациям. Судебное разбирательство возникло из-за того, что ТФОМС пытался применить штраф к СМО не только за необоснованно наложенные штрафные санкции на медорганизацию, но и за сумму неоплаты медпомощи.
Суды всех инстанций, включая Верховный Суд, пришли к выводу, что порядок расчета штрафов для СМО строго регламентирован. Он не позволяет включать в базу для расчета штрафа суммы неоплаты/неполной оплаты медпомощи.
Верховный Суд РФ в Определении от 5 августа 2026 г. № 308-ЭС26-8712 подтвердил, что штраф для СМО за необоснованное снятие средств с медорганизаций рассчитывается только от суммы необоснованно примененных штрафных санкций, а не от суммы неоплаты медпомощи.
Кого касается это решение
Это решение важно для всех участников системы ОМС:
- Страховые медицинские организации (СМО): Для них уточнен порядок расчета штрафов, которые могут быть применены ТФОМС за нарушения. Это ограничивает финансовые риски СМО и обеспечивает предсказуемость в применении санкций.
- Медицинские организации: Хотя решение напрямую не касается их, оно влияет на взаимоотношения между СМО и ТФОМС, что в конечном итоге может сказаться на стабильности финансирования медицинских услуг.
- Территориальные фонды ОМС (ТФОМС): Для фондов это означает необходимость строго следовать установленному порядку расчета штрафов, не допуская расширительного толкования норм.
Как теперь рассчитываются штрафы для СМО
Порядок расчета штрафов для СМО за необоснованное снятие денежных средств с медицинских организаций установлен пунктом 9.4 Приложения № 2 к Типовому договору о финансовом обеспечении ОМС, утвержденному приказом Минздрава РФ от 26 октября 2022 г. № 703н.
Основные положения:
- База для расчета: Штраф применяется в размере 100% от суммы средств необоснованного применения к медорганизациям штрафных санкций по результатам контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.
- Исключение: Размер санкции в виде неоплаты (неполной оплаты) средств медицинской организации не включается в расчет штрафа, применяемого к СМО.
Таким образом, если СМО необоснованно применила к медорганизации как штрафные санкции, так и санкции в виде неоплаты/неполной оплаты медпомощи, ТФОМС может взыскать с СМО штраф только от суммы штрафных санкций. Сумма неоплаты медпомощи не является базой для начисления штрафа СМО.
Позиция Верховного Суда
Верховный Суд РФ последовательно придерживается позиции, что порядок расчета штрафов должен быть строго определен договором и законодательством. Расширительное толкование и применение иных баз для расчета штрафов недопустимо, так как это привело бы к необоснованному расширению ответственности СМО.
Даже если СМО признает факт нарушения и необоснованно сняла средства с медорганизации, это не дает ТФОМС права применять штраф по произвольной методике. Расчет должен соответствовать алгоритму, предусмотренному Типовым договором. Это соответствует сложившейся судебной практике, в том числе Определениям ВС РФ от 28 сентября 2022 № 301ЭС2212748.